Niestabilność stawu ramiennego to stan, w którym dochodzi do nieprawidłowego ustawiania się części składowych stawu, czyli głowy kości ramiennej względem panewki. Sytuacje, których wynikiem jest czasowe, niepełne przemieszczanie się głowy względem panewki, nazywamy podwichnięciem. Natomiast całkowite, czasowe lub trwałe przemieszczenie określamy jako zwichnięcie stawu. Pierwotnie najczęściej do sytuacji tego typu dochodzi w wyniku urazu Wtórnie – jest to efekt nawracających podwichnięć, zwichnięć stawu.

Przyczyną zwichnięcia stawu jest zwykle uraz bezpośredni, podczas którego dochodzi do przyłożenia dużej siły doprowadzającej do „wyprowadzenia” głowy kości ramiennej z panewki. Najczęściej kość ramienna przemieszcza się do przodu i dołu, względem panewki. Dużo rzadziej dochodzi do zwichnięcia tylnego. Jest to wynik upadku na bark lub uderzenia np. w wyniku starcia z przeciwnikiem w sportach kontaktowych.

Zdarzają się jednak sytuacje, kiedy dochodzi do spontanicznego zwichnięcia stawu bez epizodu urazu i są one charakterystyczne u osób z tak zwaną wiotkością stawową. Wynika ona ze zbyt luźnego aparatu więzadłowego, ścięgnistego. Jest również wynikiem powtarzanych ruchów ponad głową w sportach takich, jak: pływanie, tenis, piłka siatkowa.
Występuje również u osób z chorobami tkanki łącznej.

W wyniku bezpośredniego urazu lub powtrzalnych mikrourazów i stałego podwichania stawu, może dochodzić do uszkodzeń zarówno tkanek miękkich, jak i kostnych. Należą do nich: uszkodzenie chrząstki, uszkodzenie stożka rotatorów, torebki stawowej, więzadeł obrąbkowo-ramiennych, złamanie typowe głowy kości ramiennej (Hill-Sachsa) oraz najważniejszej struktury stabilizującej, jaką jest obrąbek stawowy i krawędź panewki. Uszkodzenie tych dwóch ostatnich elementów oraz ich wygojenie w nieprawidłowym położeniu będzie skutkować niestabilnością stawu.

Objawy niestabilności stawu ramiennego

Charakterystyczne objawy niestabilności stawu ramiennego: poczucie przeskakiwania, wypadania stawu, niekiedy towarzyszący ból, poczucie zwiększonego zakresu ruchu, objaw obawy przed wykonywaniem pewnych ruchów, uciekanie stawu.
W przypadku ostrych, pourazowych epizodów – objawem jest: silny ból, deformacja barku, słyszalny trzask, przeskoczenie, utrata ruchomości/zablokowanie stawu, często drętwienie kończyny.

Diagnostyka

Diagnostyka niestabilności stawu ramiennego opiera się na badaniu klinicznym przeprowadzonym przez lekarza, który ocenia objawy i – poprzez wykonanie testów – określa stopień i rodzaj niestabilności stawu. Ważnym jest również wywiad, który jest elementem kluczowym do podjęcia decyzji o leczeniu zachowawczym lub operacyjnym.
Badania dodatkowe to:

• RTG – wstępnie oceniające struktury kostne i obecność świeżego złamania, szczególnie w obrębie panewki stawu ramiennego.
• Rezonans magnetyczny (MR) – umożliwiający ocenę uszkodzeń wewnątrzstawowych, w tym obrąbka stawowego – najczęściej przedniego lub połączonego ze złamaniem krawędzi panewki, określanego mianem uszkodzenia Bankarta/kostnego Bankarta. Dla uzyskania jak najlepszego obrazu istnieje możliwość wykonania tego badania z kontrastem.
• Tomografia komputerowa (CT) – w celu dokładnej oceny struktur kostnych i stopnia ubytku panewki w przewlekłej niestabilności stawu.

Leczenie niestabilności stawu ramiennego

Pourazowe, ostre zwichnięcie stawu ramiennego jest wskazaniem do pilnej wizyty na izbie przyjęć celem nastawienia stawu. Na początku wykonuje się badanie RTG celem oceny struktur kostnych oraz określenia typu zwichnięcia. Następnie wykonywany jest manewr repozycji z uprzednim zastosowaniem znieczulenia miejscowego oraz podania leków przeciwbólowych.
Po wykonanej repozycji zalecane jest wykonanie ponownej diagnostyki RTG. Pacjent zostaje unieruchomiony w ortezie na okres 2-3 tygodni. Następnie zalecane jest rozpoczęcie rehabilitacji w celu usprawniania i stabilizacji mięśniowej stawu.

W sytuacji nieudanej próby nastawienia stawu w warunkach ambulatoryjnych, konieczne jest nastawienie w znieczuleniu ogólnym. Jeśli ta próba nie przyniesie efektu, Pacjent zostaje zakwalifikowany do chirurgicznego, operacyjnego nastawienia stawu.

W pierwszorazowych zwichnięciach u osób nieuprawiających sportu wyczynowo lub u osób starszych, leczeniem pierwszego rzutu jest leczenie zachowawcze, polegające na wstępnym unieruchomieniu oraz rehabilitacji.
Również u osób z opisywaną wyżej wiotkością stawową zalecana jest modyfikacja treningu i rehabilitacja, mająca na celu zwiększenie kontroli i stabilności mięśniowej stawu i obręczy barkowej.
Dopiero w sytuacji braku poprawy oraz utrzymujących się objawów, rozważa się leczenie operacyjne.

Rodzaj zabiegu zależy od wskazań operacyjnych, a standardową procedurą jest leczenie artroskopowe. Operacja polega na odświeżeniu miejsca uszkodzenia, zmobilizowaniu i ostatecznie – na stabilizacji uszkodzonego obrąbka do panewki z pomocą specjalistycznych kotwic i nici.
Zabieg trwa około 90-120min., w zależności od rozległości uszkodzenia. Po operacji kończyna unieruchomiona jest w ortezie na ok. 4 tygodnie. Podstawową rehabilitację można rozpocząć już w drugim tygodniu od operacji. Powrót do pracy następuje po około 4 tygodniach. Rehabilitacja i powrót do pełnej aktywności sportowej trwa około 8 miesięcy.

W przypadku chorych z wiotkością stawową, operacja polega na usztywnieniu, obkurczeniu torebki stawowej wraz z kompleksem obrąbkowo – więzadłowym. Takie postępowanie wymaga pooperacyjnej rehabilitacji i stabilizacji mięśniowej. Należy pamiętać, że pomimo leczenia może nastąpić nawrót dolegliwości i powrót do stanu wyjściowego.

W sytuacji braku powodzenia po pierwotnej stabilizacji obrąbka lub w przypadku uszkodzenia przedniej krawędzi panewki, konieczne jest wykonanie operacji Laterjet. Jest to zabieg polegający na zwiększeniu wymiaru przednio – tylnego panewki przy pomocy transferu fragmentu kostnego pobranego z wyrostka kruczego, znajdującego się w bezpośredniej okolicy stawu ramiennego. Pobrany fragment stabilizuje się na wcześniej przygotowanej przedniej krawędzi panewki z wykorzystaniem 2 śrub lub specjalnych implantów sznurkowych/taśmowych, blokowanych z przodu i z tyłu panewki niewielkimi „blaszkami” tytanowymi. Na koniec dokonuje się stabilizacji obrąbka z pomocą kotwic.
Operację tą wykonuje się w pełni artroskopowo lub na otwarto z wykonaniem cięcia długości około 8 cm na przedniej powierzchni stawu.
Postępowanie pooperacyjne obejmuje stabilizację w ortezie na czas ok 4-6 tygodni. W tym czasie rozpoczyna się rehabilitację. Powrót do codziennych czynność zajmuje ok. 6-8 tygodni a do pełnej aktywności sportowej – około 12 miesięcy.

W MIRAI obszarem barku zajmują się:
Bartosz Dominik – opracowanie materiału na stronie
Michał Drwięga

Zapraszamy!