Diagnostyka
Pacjenci często nie wiedzą jakie badania należy wykonać po urazie. Na pytanie, czy potrzebne jest wykonanie zdjęcia RTG, pomaga odpowiedzieć tzw. „Ottawa ankle rules”- lekarz lub fizjoterapeuta sprawdza czy odpowiednie punkty kostne w okolicy stawu są tkliwe. Wskazaniem do wykonania zdjęcia jest:
- ból w okolicy kostek + tkliwość tylnej części kostki bocznej/tkliwość tylnej części kostki przyśrodkowej/niemożność obciążenia kończyny przez cztery kroki
- ból w okolicy śródstopia + tkliwość podstawy piątej kości śródstopia/tkliwość kości łódkowatej/niemożność obciążenia kończyny przez cztery kroki
Jeśli wyżej wymienione połączenia objawów nie występują, badanie RTG nie jest konieczne.
W przypadku, gdy uraz wystąpił 4-5 dni wcześniej, dobrą wartość diagnostyczną ma test szuflady przedniej i/lub USG. W połączeniu z historią Pacjenta, dają one duże szanse na trafne zdiagnozowanie uszkodzenia więzadłowego. W celu oceny więzozrostu piszczelowo- strzałkowego używane są: squeeze test oraz dorsiflexion external rotation stress test.
Przydatnym badaniem w przypadku urazu skrętnego jest również badanie rezonansem magnetycznym. Jednak ze względu na częstość występowania tego typu kontuzji oraz cenę samego badania, nie jest ono standardowo przeprowadzane. Jest ono częściej wykonywane w przypadku podejrzenia uszkodzenia więzozrostu, uszkodzenia chrzęstno-kostnego lub utrzymujących się objawów.
W 97% przypadków skręceń inwersyjnych uszkadza się więzadło skokowo-strzałkowe przednie (ATFL). Towarzyszy mu często uraz więzadła piętowo-strzałkowego (CFL) (izolowane uszkodzenie tego więzadła tylko w 3% przypadków). Najrzadziej uszkadzanym więzadłem kompleksu bocznego jest więzadło skokowo-strzałkowe tylne, które występuje najczęściej przy zwichnięciu kostki.
Leczenie skręcenia stawu skokowego
Postępowanie w przypadku izolowanego urazu więzadłowego różni się względem postępowania z dodatkowymi uszkodzeniami chrzęstno-kostnymi lub więzozrostu. Te drugie nierzadko wymagają dłuższego okresu unieruchomienia lub nawet zabiegu operacyjnego.
Uszkodzenia więzadłowe dzielimy na trzy stopnie, ze względu na ich rozległość:
- I stopień – naderwanie z zachowaniem normalnego napięcia więzadeł
- II stopień – z przerwaniem ciągłości części włókien więzadła, ale wciąż pozostaje twardy opór końcowy w teście szuflady przedniej
- III stopień – całkowite przerwanie ciągłości więzadła, brak wyraźnego punktu końcowego w teście szuflady przedniej
Rozmiar obrzęku pourazowego może wskazywać na stopień uszkodzenia.
W przypadku izolowanego urazu więzadłowego, wczesne postępowanie można podsumować akronimem POLICE, który oznacza:
- Protection – częściowa ochrona skręconego stawu skokowego (nie wyklucza to pewnej ilości ruchu)
- Optimal Loading – obciążanie i używanie stawu w sposób odpowiedni do czasu po urazie (mając na uwadze czas gojenia się tkanek)
- Ice – chłodzenie
- Compression – kompresja
- Elevation – utrzymywanie kończyny w elewacji
Uszkodzenia I i II stopnia najczęściej nie wymagają interwencji chirurgicznej i pozwalają na stosunkowo szybkie rozpoczęcie rehabilitacji. W jej wczesnej fazie można wspomagać się kulami oraz ortezą. Od początku włącza się (odpowiednie dla czasu po urazie) ćwiczenia zakresu ruchomości, siły mięśni oraz propriocepcji (czucia głębokiego).
Bardzo istotne dla osiągnięcia sukcesu w leczeniu tej kontuzji jest przejście pełnego programu rehabilitacji, rozpoczynając od ćwiczeń prostych, a kończąc na ćwiczeniach specyficznych dla uprawianej dyscypliny (w przypadku sportowców zawodowych i amatorów). Zaleca się, aby program taki trwał około 12 tygodni. Jest to istotne, ponieważ skręcenie stawu skokowego jest dużym czynnikiem ryzyka kolejnych urazów podobnego typu. Niewyrehabilitowana kontuzja może prowadzić do niestabilności i nawykowego zwichania stawu skokowego (nawet u 47% osób).
W przypadku uszkodzenia III stopnia, główną linią leczenia jest również leczenie nieoperacyjne. W przypadku sportowców często rozważaną opcją jest zabieg operacyjny, jednak przed podjęciem decyzji warto jest przeprowadzić 6-12 tygodni leczenia zachowawczego. Schemat tego postępowania jest zbliżony do tego co w przypadku uszkodzeń I i II stopnia, ale ze względu na rozległość uszkodzenia, czas powrotu do pełnej sprawności jest wydłużony.
Dobrze przeprowadzona rehabilitacja i trening są najlepszym zabezpieczeniem przed kolejnym skręceniem stawu skokowego.
Vuurberg G, Hoorntje A, Wink LM, van der Doelen BFW, van den Bekerom MP, Dekker R, van Dijk CN, Krips R, Loogman MCM, Ridderikhof ML, Smithuis FF, Stufkens SAS, Verhagen EALM, de Bie RA, Kerkhoffs GMMJ. Diagnosis, treatment and prevention of ankle sprains: update of an evidence-based clinical guideline. Br J Sports Med. 2018 Aug;52(15):956. doi: 10.1136/bjsports-2017-098106. Epub 2018 Mar 7. PMID: 29514819.
Brukner P, Clarsen B, Cook J, Cools A, Crossley K, Hutchinson M, McCrory P, Bahr R, Khan
K. eds. Brukner & Khan’s Clinical Sports Medicine: Injuries, Volume 1, 5e. McGraw Hill; 2017.
