Fizjoterapia po rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego

Czym jest więzadło krzyżowe przednie?

Pierwsza wzmianka na temat więzadła krzyżowego przedniego (ang. anterior cruciate ligament – ACL) pochodzi od Hipokratesa, a poglądy na temat jego budowy ewoluują mimo, że od tego momentu minęło już ponad 2000 lat (Irarrázaval, 2017). Więzadło krzyżowe przednie biegnie od tylno-przyśrodkowej części kłykcia bocznego kości udowej do przednio-przyśrodkowej części piszczelowej przestrzeni międzykłykciowej i pełni istotną rolę stabilizującą staw kolanowy, zapobiegając przemieszczaniu się piszczeli do przodu względem kości udowej. (Georgoulis et al., 2010).

Zdjęcie 1. Więzadła krzyżowe stawu kolanowego

Jak często dochodzi do uszkodzenia ACL?

W samych Stanach Zjednoczonych Ameryki dochodzi do ponad 200 000 zerwań więzadła krzyżowego przedniego rocznie (Patinharayil, 2017), a blisko połowa uszkodzeń ma miejsce podczas zawodów sportowych i zachodzi w mechanizmie bezkontaktowym. Najczęściej związane jest to z dynamicznym ustawieniem kolana w przywiedzeniu (koślawości) z jednoczesną rotacją zewnętrzną stawu kolanowego (Kobayashi et al., 2010).

Zerwałem więzadło krzyżowe przednie. Co dalej?

Osoby, które doświadczyły tego typu urazu stają najpierw przed decyzją – czy warto się operować? Na to pytanie szeroko odpowiada Ordynator MIRAI Clinic dr Michał Drwięga w 57. odcinku swojego podcastu „Ortopedia Moja Pasja” (link https://www.drmick.pl/nie-chce-operowac-krzyzowego-omp057/ ). Chcąc zachować wysoki poziom funkcjonowania w sporcie, nawet amatorskim, często podejmowana jest decyzja o wykonaniu rekonstrukcji ACL. Należy jednak pamiętać, że operacja to dopiero początek drogi, która prowadzi do powrotu do aktywności fizycznej czy sportu. Bezpieczny powrót do nieograniczonej aktywności możliwy jest zazwyczaj po ok. 12 miesiącach od operacji.

Dlaczego fizjoterapia powinna rozpocząć się jeszcze przed zabiegiem?

Warto w tym momencie wspomnieć, że, o ile to możliwe, fizjoterapia powinna rozpocząć się jeszcze przed zabiegiem rekonstrukcji (Jenkins et al., 2022). Wiemy bowiem, że im lepszy zakres ruchomości kolana przed zabiegiem, im mniejsze deficyty siły i kontroli nerwowo-mięśniowej – tym większa szansa na bezproblemowy przebieg okresu pooperacyjnego. Warto o tym pamiętać, planując cały proces powrotu to aktywności po urazie. Czasami jednak fizjoterapia przedoperacyjna jest niemożliwa do przeprowadzenia lub wręcz nie jest wskazana. Kiedy ma to miejsce? Przede wszystkim w sytuacji, w której uszkodzeniu uległy w kolanie także inne struktury. Jeżeli mamy do czynienia ze współwystępującym złamaniem, uszkodzeniem łąkotki, chrząstki lub innego więzadła, które wymaga szybkiego zaopatrzenia – wtedy nie ma na co czekać, ponieważ odwlekanie decyzji o zabiegu może doprowadzić do dalszego uszkadzania kolana, zwiększania rozległości zabiegu oraz wydłużania procesu usprawniania po operacji, z możliwymi częstszymi powikłaniami.

Jak wygląda fizjoterapia po rekonstrukcji ACL?

Fizjoterapię po rekonstrukcji ACL możemy podzielić na V etapów. Każdy z nich będzie cechował się innymi celami oraz środkami do ich osiągnięcia. W MIRAI Clinic, kryteria przejścia do kolejnego etapu są znane Pacjentowi już na początku rehabilitacji i w odpowiednim czasie są weryfikowane z wykorzystaniem specjalnych testów i pomiarów.

Etap I – regeneracja po operacji (ok. 2 tygodnie)

Pierwszy etap rozpoczyna się w zasadzie tego samego dnia, w którym wykonana jest operacja. Najważniejszymi celami do zrealizowania w tym momencie jest działanie przeciwbólowe i przeciwobrzękowe. Już w tym okresie Pacjent wykonuje ćwiczenia nakierowane na odzyskanie pełnego wyprostu w stawie kolanowym oraz zgięcia w okolicach 120 st. Niezwykle istotna jest prawidłowa aktywność mięśnia czworogłowego uda. Im lepsza jest jego praca już na samym początku, tym łatwiej będzie w kolejnych etapach. W MIRAI, w celu maksymalizacji aktywności mięśnia czworogłowego uda, korzystamy z protokołu ćwiczeń opartego na aktualnych doniesieniach naukowych (Buckthorpe et al., 2023). W I Etapie fizjoterapii stosujemy elektrostymulację mięśni, celem pobudzenia ich do większej aktywności (Kotsifaki et al., 2023). Naturalnym procesem po zabiegu jest bowiem wyhamowanie przez układ nerwowy mięśni zawiadujących operowaną kończyną dolną. Ponadto wykorzystujemy system chłodzenia z kompresją, który działa przeciwbólowo i przeciwobrzękowo. Na zakończenie sesji często wdrażanym zabiegiem jest także drenaż pneumatyczny, wspierający układ żylny i limfatyczny w zmniejszaniu obrzęku pooperacyjnego. Wszystkie te zabiegi są dla naszych Pacjentów wliczone w cenę wizyty – nie jest za nie pobierana dodatkowa opłata.

Zdjęcie 2. System chłodzenia z kompresją

Zdjęcie 3. Drenaż pneumatyczny

Już na tym etapie, w przypadku izolowanej rekonstrukcji, rozpoczynamy naukę chodzenia bez kul. Jej postęp jest uzależniony od kryteriów czynnościowych, takich jak zakres ruchu, siła mięśniowa i kontrola motoryczna. Możliwe jest, że Pacjent będzie pewnie chodził bez kul już w drugim tygodniu po zabiegu. Czasem jednak do uzyskania płynnego chodu potrzebne będzie kilka tygodni. Pamiętajmy także, że każdy Pacjent jest inny – każdy ma nieco odmienne zdolności do regeneracji, cechuje się innym poziomem siły i sprawności ogólnej, a także inną konstrukcją psychiczną. Te wszystkie aspekty także będą determinować tempo postępów fizjoterapii. Aby przejść do kolejnej fazy, konieczne będzie uzyskanie pełnego czynnego wyprostu, umiejętności uniesienia prostej nogi w pozycji siadu prostego oraz zadowalający poziom wysięku i obrzęku kolana. Po 2 tygodniach od zabiegu wykonywane jest także pierwsze pooperacyjne badanie rezonansem magnetycznym. Jego celem jest potwierdzenie, że usadowienie przeszczepionego więzadła jest prawidłowe. Ocenie podlega także jego sygnał, co stanowi punkt porównawczy do weryfikacji postępów jego przebudowy w kolejnych miesiącach.

Etap II – kontrola nerwowo-mięśniowa + wstęp do budowania siły (ok.3-6 tyg.)

Na początku tej fazy, główny akcent będzie stawiany na kontynuację reedukacji chodu. Pacjenci rozpoczynają także ćwiczenia równoważne, początkowo w pozycjach stania obunóż, a potem także jednonóż. Pamiętajmy, że więzadło krzyżowe przednie jest nie tylko taśmą biernie trzymającą kolano w ryzach, lecz także ważnym receptorem czucia głębokiego ze stawu. Żeby doszło do prawidłowej przebudowy więzadła, w tym także obecności w nim mechanoreceptorów, konieczna jest odpowiednia stymulacja narządu ruchu i układu nerwowego. Dlatego też dużą uwagę przykłada się w tej fazie na ćwiczenia wymagające precyzyjnego ruchu w stawie. Nie jest to jeszcze czas na ciężkie ćwiczenia siłowe – one pojawią się w kolejnych etapach. Ćwiczenia nakierowane na wzmacnianie mięśnia czworogłowego są jednak kontynuowane i progresowane. Akcent kładzie się także na odpowiednią pracę mięśni pośladkowych. Jeżeli przeszczep więzadła pochodził z mięśni zginaczy kolana – wówczas z treningiem tych mięśni czekamy do około 6 tygodnia po zabiegu. Trzeba bowiem dać im czas na wygojenie. Przy pobraniu przeszczepu z więzadła rzepki lub ścięgna mięśnia prostego uda, ćwiczenia zginaczy możemy rozpocząć od razu po zabiegu. Celem na ten etap jest uzyskanie prawidłowego wzorca chodu, odzyskanie balansu w staniu jednonóż oraz stopniowe zwiększanie siły mięśni operowanej kończyny dolnej. Wzorzec chodu w MIRAI Warszawa Wola oceniany jest z wykorzystaniem bieżni z czujnikami ciśnienia, które pokazują nam w jaki sposób obciążana jest noga operowana i nieoperowana, a także analizuje takie parametry jak długość kroku czy czas obciążania każdej z kończyn.

Zgięcie 4. Ćwiczenie mięśni zginaczy kolana

Zdjęcie 5. Przysiad bułgarski

Etap III – budowanie siły (ok. 7-14 tyg.)

Na koniec tej fazy kolano powinno nie mieć obrzęku, wysięku, zakres ruchomości powinien być zbliżony do nieoperowanego kolana. Dopuszczalny jest deficyt zgięcia. Wprowadzane są ćwiczenia siłowe w staniu jednonóż i progresowane ćwiczenia w staniu obunóż. Ćwiczenia realizowane są przeważnie z obciążeniami z zakresu wytrzymałościowego, tzn. minimum 15 powtórzeń w serii. Wraz z kolejnymi tygodniami obciążenia wzrastają, a liczba powtórzeń maleje. Wszystko to ma na celu odpowiednią adaptację tkanek do obciążeń, które czekają na narząd ruchu w kolejnej fazie. Jest to także moment na rozpoczęcie nauki chodzenia po schodach. W pierwszej kolejności uczymy się naprzemianstronnego wchodzenia, a w dalszym etapie – schodzenia. Schodzenie jest bowiem znacznie trudniejsze pod względem wymagań siłowych i koordynacyjnych. Akcent kładziony jest również na naukę aktywnej kontroli mięśniowej nad dostępnym zakresem ruchomości. Na koniec tej fazy wykonywane są m.in. testy wytrzymałości mięśni zginaczy kolana oraz pomiary siły izometrycznej mięśnia czworogłowego uda oraz zginaczy stawu kolanowego. Oczekiwany wskaźnik symetrii pomiędzy nogą operowaną i nieoperowaną wynosi 80%. Na koniec tej fazy Pacjent rozpoczyna współpracę z trenerem przygotowania fizycznego, który poprowadzi go do końca procesu usprawniania. Około 3 miesiące po operacji zalecane jest wykonanie badania rezonansem magnetycznym oraz kontrola u operatora. Jest to czas na pierwszą ocenę przebudowy więzadła, a także stanu pozostałych struktur w kolanie. Lekarz przeprowadza także badanie kliniczne kolana, oceniając m. in. jego stabilność. Taka weryfikacja jest ważna aby świadomie wejść w kolejny etap rehabilitacji, który będzie dla kolana jeszcze bardziej wymagający.

Etap IV – faza wstępu do dynamiki (ok. 15-24 tyg.)

Gdy parametry siłowe spełniają założone wartości, kolano jest stabilne a obraz w rezonansie zadowalający, wówczas Pacjent wraz z trenerem przygotowania fizycznego rozpoczynają pracę nad przejściem do ćwiczeń dynamicznych. Ćwiczenia te wymagają większej prędkości ruchu, a co za tym idzie – dobrej stabilizacji oraz koordynacji ze strony mięśni. Zakres ćwiczeń oraz szybkość ich progresu jest ściśle uzależniony od możliwości Pacjenta, a także od jego celu. Inaczej będzie trenować Pacjent, który chce wrócić do rekreacyjnej jazdy na nartach a inaczej profesjonalny zawodnik piłki nożnej. Poza ćwiczeniami dynamicznymi, wprowadza się elementy biegowe, ale bez zmian kierunku ruchu – na to przyjdzie jeszcze czas. Kontynuowany jest także proces treningu siły mięśniowej. Odpowiednie zaprogramowanie objętości treningu siły, dynamiki oraz lokomocji jest kluczowe dla osiągnięcia zamierzonego celu funkcjonalnego, dlatego ważna jest współpraca z profesjonalnym trenerem. Na koniec tej fazy Pacjent powinien być w stanie bez problemu biegać po prostej, prezentować minimum 85% symetrii siły operowanej kończyny względem nieoperowanej, a także bezboleśnie wykonywać proste ćwiczenia wymagające wyskoku. 6 miesięcy po zabiegu to czas na kolejne badanie rezonansem magnetycznym. Konieczna jest ponowna weryfikacja stanu więzadła oraz pozostałych struktur wewnątrz stawu. Ocena przebudowy więzadła, ustawienia względem siebie kości udowej i piszczelowej, stan łąkotek, chrząstki oraz kości, a także stan funkcjonalny pacjenta oceniany baterią testów, pozwalają na świadomą decyzję o przejściu do fazy ćwiczeń dynamicznych oraz powrotu do sportu.

Etap V – dynamika, powrót do sportu (ok. 25 tyg. – minimum 52 tyg.)

Najczęściej jest to etap, kiedy Pacjent czuje się już silny i sprawny. Samodzielnie podejmuje aktywność fizyczną, taką jak bieg, jazda na rowerze, pływanie. Jeżeli jego celem jest jednak powrót do bardziej wymagających aktywności takich jak tenis, gry zespołowe, jazda na nartach, to konieczne jest rzetelne przepracowanie kolejnego okresu. Jest to czas na dalszy postęp w wykonywanych ćwiczeniach dynamicznych, nauka zmiany kierunku ruchu, wprowadzanie specyfiki sportowej. Wciąż ważną rolę odgrywają akcenty na trening siły mięśniowej, koordynacji oraz równowagi. Jest to etap najbardziej zróżnicowany pod kątem stosowanych środków treningowych, które dostosowane są do potrzeb i możliwości Pacjenta. Wykorzystuje się m.in. ćwiczenia na bieżni beznapędowej, wyciąg izoinercyjny, elektroniczne podkładki do ćwiczeń czasu reakcji i koordynacji. Kolejne badania rezonansem magnetycznym planowane są zazwyczaj na 9-ty oraz 12-ty miesiąc po operacji. Podjęcie decyzji o zakończeniu rehabilitacji opiera się na badaniu klinicznym lekarza, ocenie rezonansu oraz poziomu siły, wytrzymałości oraz koordynacji dokonywanej przez trenera na bazie specjalnych testów.

Zdjęcie 6. Przysiad na wyciągu izoinercyjnym

Zdjęcie 7. Ćwiczenia czasu reakcji

Podsumowanie

Proces rehabilitacji po operacji rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego trwa od pierwszej doby po zabiegu, a kończy się zazwyczaj po 12 miesiącach. Jest to czas długotrwałej i zróżnicowanej pracy Pacjenta, której charakter uzależniony jest od etapu, w którym się znajduje. Ważne jest aby wytrwać w tym procesie i usprawnić swój narząd ruchu na tyle, aby powrót do ulubionej aktywności dawał radość i był bezbolesny. Pamiętajmy, że ryzyka zerwania więzadła krzyżowego przedniego nie da się całkowicie zniwelować, jednak odpowiednie przygotowanie fizycznie oraz odebrana podczas fizjoterapii edukacja, pozwalają to ryzyko obniżyć.

Rehabilitacja po rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego

Piśmiennictwo

Buckthorpe, M., Gokeler, A., Herrington, L., Hughes, M., Grassi, A., Wadey, R., … & Della Villa, F. (2023). Optimising the early-stage rehabilitation process post-ACL reconstruction. Sports Medicine, 1-24.
Georgoulis, A. D., Ristanis, S., Moraiti, C. O., Paschos, N., Zampeli, F., Xergia, S., … & Mitsionis, G. (2010). ACL injury and reconstruction: Clinical related in vivo biomechanics. Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique, 96(8), S339-S348.
Irarrázaval, S. (2017). Variations in anterior cruciate ligament anatomy. Operative Techniques in Orthopaedics, 27(1), 8-13.
Kobayashi, H., Kanamura, T., Koshida, S., Miyashita, K., Okado, T., Shimizu, T., & Yokoe, K. (2010). Mechanisms of the anterior cruciate ligament injury in sports activities: a twenty-year clinical research of 1,700 athletes. Journal of sports science & medicine, 9(4), 669.
Kotsifaki, R., Korakakis, V., King, E., Barbosa, O., Maree, D., Pantouveris, M., … & Whiteley, R. (2023). Aspetar clinical practice guideline on rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction. British journal of sports medicine.
Jenkins, S. M., Guzman, A., Gardner, B. B., Bryant, S. A., Del Sol, S. R., McGahan, P., & Chen, J. (2022). Rehabilitation after anterior cruciate ligament injury: Review of current literature and recommendations. Current Reviews in Musculoskeletal Medicine, 15(3), 170-179.

Jakub Olewiński

Zapraszam!