Epidemiologia

Uszkodzenia grupy mięśni kulszowo-goleniowej (ang. HSI – hamstring strain injury) są powszechne wśród aktywności sportowych, wykorzystujących: szybkie bieganie, skakanie, kopanie, eksplozywne ruchy kończyn dolnych z wykorzystaniem zmian kierunku poruszania się i podnoszenie ciężarów z podłogi. Dlatego sporty takie jak: lekkoatletyka, piłka nożna, futbol australijski, futbol amerykański i rugby – charakteryzują się największą częstotliwością tego typu urazów. W konsekwencji powoduje to wykluczenie zawodników z rozgrywek lub startów sezonowych na przedział czasu szacowany na od około 3 do 28 dni.

Jednym z głównych czynników ryzyka wystąpienia HSI jest poprzedni incydent urazowy, zwiększający ryzyko kolejnego aż o 3,6 raza. Pozostałe istotne czynniki ryzyka stanowią: wiek, wcześniejszy uraz ACL, kontuzja łydki oraz deficyty siły mięśniowej i ekspozycja na bieganie z dużą prędkością (sprinty).

Stopnie uszkodzenia

Grupa kulszowo-goleniowa składa się z 4 mięśni: m. półścięgnisty, m. półbłoniasty, m. dwugłowy uda głowa długa, m. dwugłowy uda głowa krótka. Statystycznie najczęściej uszkadzanym mięśniem jest głowa długa m. dwugłowego uda, stanowiąca aż od 79 do 84% wszystkich urazów. Mechanizm urazu związany jest najczęściej z nadmiernym przeciążeniem lub rozciągnięciem mięśnia. Urazowi może towarzyszyć słyszalny trzask lub uczucie nadrywania struktury w tylnej części uda i może skutkować występowaniem krwiaka podskórnego.
Główny podział uszkodzenia składa się z 3 stopni:
Stopień I – uszkodzenie łagodne (naciągnięcie):

• mikrouszkodzenie śladowej ilości włókien mięśniowych
• małe lokalne dolegliwości bólowe
• lekki ból w trakcie rozciągania lub aktywacji mięśni
• sztywność, która może ustępować w trakcie aktywności, ale nasila się po zakończeniu ćwiczeń
• minimalne spadki siłowe

Stopień II – uszkodzenie średnie (naderwanie):

• uszkodzenie włókien mięśniowych z zachowaniem ciągłości struktury mięśnia
• ból lokalny pokrywający większy obszar niż na uszkodzeniu I stopnia
• znaczny ból w trakcie rozciągania lub aktywacji mięśni
• sztywność, słabość i możliwość wystąpienia krwiaka podskórnego
• ograniczona zdolność do chodu, najczęściej od 24 do 48h po urazie

Praktycznym sprawdzianem wykorzystywanym do potwierdzenia diagnozy uszkodzenia mięśnia dwugłowego uda I lub II stopnia jest test zdjęcia buta (ang. taking-off-the-shoe)

Test zdjęcia buta

Stopień III – uszkodzenie ciężkie (zerwanie):

• całkowite przerwanie ciągłości struktury mięśnia
• możliwy widoczny obrzęk i krwawienie podskórne
• możliwa do wypalpowania masa tkanki mięśniowej w miejscu uszkodzenia
• ogromne trudności z lokomocją lub niezdolność do chodu

Elementy treningowe wykorzystywane w fazach usprawniania

W pierwszej fazie rehabilitacji urazu grupy tylnej mięśni uda wykorzystuje się: aktywne ruchy kończyną w bezbolesnym zakresie ruchu, ćwiczenia na kontrolę tułowia oraz napięcia izometryczne w skróconym zakresie ruchu w celu wspomagania gojenia uszkodzonej struktury i minimalizowania zaników mięśni.

W kolejnych fazach chcemy odzyskać pełną funkcję mięśni i kontrolę nerwowo-mięśniową z naciskiem na odzyskanie: maksymalnej kontroli nerwowej w ruchach, które angażują dane mięśnie, bezbolesnej pracy w pełnym zakresie ruchu (stopniowo przechodząc przez środkowy zakres ruchu) z naciskiem na pracę mięśni w wydłużeniu czyli pracy ekscentrycznej, bezbolesnego biegu na pełnej prędkości z wykorzystaniem zmian kierunku biegu.

W ostatniej fazie rehabilitacji wprowadzamy Pacjenta do specyfiki sportowej lub powrotu do aktywności stopniowo, unikając generowania nadmiernych dolegliwości bólowych i stopniowo zwiększając obciążenia treningowe oraz rozbudowujemy program treningowy o wspomagające ćwiczenia prewencyjne.

Kryteria powrotu do sportu

Każda faza rehabilitacji powinna być zakończona mierzalną i powtarzalną baterią testów, która pokaże na jakim poziomie sprawnościowym znajduje się Pacjent. Poszczególne stopnie uszkodzenia statystycznie różnią się czasem powrotu do sportu i warto wykorzystywać narzędzia pomiarowe, pozwalające przybliżyć na jakim etapie rehabilitacji znajduje się Pacjent.

W przypadku HSI, najważniejsze pomiary składają się z: oceny siły mięśni zginających kolano (momenty siły i dynamiczna praca mięśniowa), elastyczności grupy mięśni tyłu uda z uwzględnieniem pasywnych i aktywnych bezbolesnych zakresów ruchu, tkliwości mięśniowej w miejscu urazu, a co najważniejsze – próby siłowo-wytrzymałościowe (celowane dla danej dyscypliny sportowej), które stanowić będą odwzorowanie realnych warunków rywalizacji sportowej.

Kryterium osiągnięcia pełnej gotowości powrotu do sportu jest: brak dolegliwości bólowych podczas ruchu, osiągnięcie przez kończynę urazową około 100% (90-95% minimum) parametrów testów wykonywanych kończyną nieurazową, gotowość psychologiczna Pacjenta – pewność gotowości powrotu do sportu.

Pomiar momentu siły mięśniowej ECC MID-RANGE STRENGHT. Test dynamometr ręczny

Pomiar aktywnego zakresu ruchu wyprostu kolana MHFAKE. Test Inklinometr

Prewencja urazów

Główną funkcją mięśni grupy tylnej uda (hamstringów), wykonywaną podczas ruchu, jest wyhamowywanie nogi w trakcie zakończenia fazy wymachu (ang. terminal swing). Kolejna wysoka aktywność mięśniowa statystycznie znajduje się w trakcie wczesnej fazy podporu (ang. loading response), podczas której tylna grupa mięśni uda znajduje się w kokontrakcji z przednią grupą mięśni uda, zabezpieczając w ten sposób staw kolanowy.

Hamstringi są często eksploatowane przez ogromne obciążenia ekscentryczne (ang. ECC), więc potrzebują dysponować odpowiednią siłą, elastycznością i charakterystyką tkankową do przenoszenia takich obciążeń. Krótkie pęczki głowy długiej mięśnia dwugłowego uda oraz niski poziom siły ekscentrycznej siły zginaczy kolana u elitarnych piłkarzy, zwiększa ryzyko przyszłego urazu HSI. Dlatego program prewencyjny powinien składać się głównie z supramaksymalnych ćwiczeń ekscentrycznych.

Jednym z kluczowych ćwiczeń podczas fazy powrotu do sportu jest opad nordycki (ang. nordic hamstring curl). Ćwiczenie to powoduje największe zaangażowanie mięśniowe m. dwugłowego uda głowy długiej. Ponadto powoduje wydłużenie mięśni pomimo niepełnego wykorzystania zakresu ruchu grupy kulszowo-goleniowej. Wykonywany ruch nie odwzorowuje wzorca ruchowego podczas lokomocji, ale wystawia mięśnie na specyficzne obciążenie ekscentryczne, co w tym przypadku świadczy o funkcjonalności wykonywanego ćwiczenia. Minimalną efektywną dawkę mogą stanowić już 2 serie po 4 powtórzenia, wykonane na jednej sesji treningowej w tygodniu.

Warto na koniec zaznaczyć, że opady nordyckie nie wymagają żadnego dodatkowego sprzętu, a w badaniach naukowych wykazują dużą skuteczność zapobiegania urazów HSI. Ćwiczenie to może zostać zeskalowane i stopniowo obciążone dla każdej osoby z wykorzystaniem gum lub piłki gimnastycznej. Intensywność w tym wypadku jest kluczem do osiągnięcia sukcesu. To, co zabezpiecza mięśnie grupy tylnej uda przed urazem, to supramaksymalny ekscentryczny trening siłowy.

Zapraszam!
Szymon Ruszczyk